骨盆骨折是致死率最高的骨折类型，多为交通事故、高处坠落等高能量损伤所致。尽管进行现场急救和转运、损害控制复苏和救治，血流动力学不稳定患者病死率仍达30% ~60%,且90%伴有其他脏器或部位损伤( 严重胸部创伤21%, 创伤性脑损伤17%,脾或肝裂伤8%,多发性长骨骨折7. 8% 等),50%存在盆腔外出血来源，死亡的主要原因是急性失血。
         针对骨盆相关性出血,紧急救治技术包括床单捆绑、骨盆带固定、抗休克裤和外支架固定骨盆,腹膜外填塞、复苏性腹主动脉内球囊阻断(resuscitativeendovascular balloon occlusion of the aorta,REBOA)、动脉栓塞等。

近期对一例骨盆骨折出血患者进行动脉栓塞治疗，汇报如下：患者老年男性，64岁，3米高处坠落伤入院。

入院后行相关检查诊断：1.骨盆多发骨折。2.胸腰椎骨折伴脊髓损伤。3.肋骨骨折，肺挫伤。4.左桡骨远端骨折。5.盆腔血肿可能。

入院时生命体征不稳定，血压71/45mmHg，伴口干，呈休克状态。

经积极生命体征支持，患者一般状况可，一周后行骨盆骨折内固定术。

骨盆多发骨折伴胸腰椎骨折

术后患者生命体征不稳定，转入重症医学科。转入后，血压60/40mmHg左右，血红蛋白进行性下降。         

大剂量血管活性药物维持血压，同时积极扩容、补液、输血等综合治疗。复查床旁彩超提示盆腔内实性肿物（考虑血肿）较前增大。经积极生命体征支持后，患者血压维持相对稳定，但仍出现血红蛋白进行性下降，心率130次/分，呼吸频率加快，呈失血性休克状态。血小板及凝血功能尚可。我科急诊会诊后，考虑骨盆骨折合并大出血，失血性休克，建议急诊行肝至盆腔CT平扫+增强，一为明确骨盆骨折出血部位，二为了解是否有盆腔外出血。

平扫CT提示左髂骨翼骨折处

前方血肿较入院时明显增大

平扫及增强CT对照，左髂骨翼骨折断端前方可见明显囊状对比剂显影聚集，考虑为出血（右图鼠标处）

建议急诊行盆腔动脉造影，同时行出血动脉栓塞治疗。

右股动脉穿刺，翻山行左髂总、髂内、臀上动脉造影，未见明显出血血管。

导管置于髂内动脉前干，造影见左闭孔动脉近端发现一“髂支”，远端见对比剂外溢。微导管超选后造影，可见远端囊状假性动脉瘤形成，大量对比剂外溢，与盆腔CT显示相吻合。

经微导管缓慢注入明胶海绵颗粒（560-710um）至部分返流，造影仍见大量对比剂外溢。置入外周栓塞弹簧圈4枚，复查造影见出血动脉远端闭塞，对比剂外溢征象消失。

观察十分钟后复查造影，出血动脉完全闭塞，未见对比剂外溢，未见左髂内动脉其他分支侧支供血。

将导管退至左髂总动脉造影，未见髂外分支侧支供血。更换PIG导管行腹主动脉造影，原出血动脉已闭塞，双侧髂内外动脉分支未见出血征象。未见明确骶正中动脉显影。

结合术前肝至盆腔增强CT，未见明显盆腔外出血，遂结束手术。

术后患者生命体征平稳，各项指标均趋于正常。现已转回普通病房。

术前血红蛋白呈明显下降趋势且不易纠正。

术后血红蛋白平稳上升至接近正常水平。

栓塞术后四天，左侧盆腔内血肿显著缩小。

栓塞弹簧圈（黄箭头处）

小结

1.20 世纪70 年代后，动脉栓塞成为动脉损伤的标准止血方法。适用于积极复苏和骨盆固定后血流动力学仍不稳定者,是控制动脉源性出血的标准方法,可栓塞臀上动脉、阴部动脉或髂内动脉等。

2.哪些患者需要紧急血管造影？看看美国东部创伤外科学会关于骨盆骨折出血处理的指南（2011）：

（1）骨盆骨折患者有血流动力学不稳定或在排除非骨盆出血来源的出血后有进行性出血征象，应考虑行骨盆血管造影+栓塞（Ⅰ级）。
         （2）骨盆CT发现静脉注射造影剂从动脉外渗，不管血流动力学状况，均需行盆腔血管造影和栓塞（Ⅰ级）。

（3）骨盆骨折患者接受骨盆血管造影后，无论是否进行栓塞，在排除非骨盆来源的出血后仍有进行性出血征象，应考虑再次行骨盆血管造影和必要的栓塞。（Ⅱ级）。

（4）大于60岁的严重骨盆骨折（翻书样、蝶样、垂直剪切损伤）患者，不管血流动力学状况如何，均应考虑行骨盆血管造影。（Ⅱ级）。

（5）尽管骨折类型不能预测是否有动脉损伤或是否需要血管造影，骨盆前环骨折更容易并发前方血管损伤，后环骨折更容易伴随后方血管损伤。(Ⅲ级）。

（6）骨盆骨折血管造影与双侧栓塞似乎是安全的，很少有大的并发症。已有报告在血流动力学不稳定患者发生臀部肌肉缺血坏死，长期制动和臀部直接创伤也是可能原因，并非一定是血管造影栓塞的直接并发症。(Ⅲ级）。

（7）双侧髂内动脉栓塞治疗似乎并不影响男性的性功能。(Ⅲ级）。

 3.有能够预测出血的影像学征象吗？美国东部创伤外科学会关于骨盆骨折出血处理的指南（2011）：

（1）骨盆X线平片显示的骨折类型不能单独地预测死亡、出血或是否需要血管造影。（Ⅱ级）。

（2）存在血肿及其位置并不能预测或排除血管造影和栓塞的需要。（Ⅱ级）。

（3）CT是排除骨盆出血的很好的筛查工具。（Ⅱ级）。

（4）CT上未见造影剂外溢并不总能排除活动性出血。（Ⅱ级）。

（5）骨盆的血肿体积大于500ml时，动脉损伤的可能性增加，需要血管造影。（Ⅱ级）。

（6）孤立的髋臼骨折和骨盆环骨折一样可能需要血管造影。(Ⅲ级）。

（7）如果需要行逆行尿道膀造影检查，应在静脉注射对比剂的CT检查之后。(Ⅲ级）。

 4.对于术中栓塞技术，包括超选择造影对出血情况的显示，对出血造影征象的识别，DYNA CT引导寻找进入出血血管的路径，栓塞材料的选择，栓塞终点的把握等。一定要做到精细栓塞，才能实现止血成功和降低并发症风险的目标。

 在此想表述的是，对于明确的出血病变完成后，延时复查造影以防再次出血，并寻找可能出现的侧支供血，是降低栓塞失败风险的重要手段。对于骨盆骨折出血，一定要关注骶正中动脉这个易被忽视的血管。